Mục đích của việc khám tri giác là để đánh giá xem bệnh nhân tỉnh táo hay hôn mê. Tốt nhất là đánh giá định hướng lực của bệnh nhân, bao gồm:
– Định hướng về bản thân: hỏi tên, tuổi, nghề nghiệp, q uê quán…
– Định hướng về không gian: hỏi nơi bệnh nhân đang nằm.
– Định hướng về thời gian: hỏi thời gian trong ngày, hỏi ngày tháng.
Cẩn hỏi xem bệnh nhân có dùng thuốc ngủ không vì nếu có sẽ làm sai lệch đánh giá. Cẩn đánh giá xem bệnh nhân có tiếp xúc được và hợp tác với người khám hay không. Để đơn giản việc đánh giá, người ta thường áp dụng thang điểm Glasgow khi đánh giá tri giác của bệnh nhân. Điểm Glasgow càng thấp, tri giác bệnh nhân càng xấu.
2.1.1. Độ mềm chắc của cơ:
Nắn bóp bắp cơ của bệnh nhân xem có rắn chắc hay nhão. Trương lực cơ giảm khi độ chắc của cơ giảm.
2.1.2. Độ ve vẩy:
Hai bàn tay người khám nắm 2 đùi bệnh nhân trong tư thế nằm, lắc
qua lắc lại với một cường độ giống nhau cả 2 bên. Ở chi trên cũng vậy, cầm cẳng tay bệnh nhân lắc qua lắc lại theo chiều gấp duỗi. Trươnglực cơ giảm khi độ ve vẩy tăng,
trương lực cơ tăng khi độ ve vẩy giảm.
2.1.3. Độ gấp duỗi:
Người khám gấp duỗi cổ tay, cẳng tay, cổ chân, cẳng chân bệnh nhân. Trương lực cơ tăng khi độ gấp duỗi bị giới hạn.
– Khám cơ lực ngọn chi và gốc chi, so sánh cơ lực củacác cơ tươngứng2 bên,so
sánh cơ lực của các cơ đồng vận và cơ đối vận.
– Đánh giá cơ lực bằng cách tạo ra những lực đối kháng trực tiếp với tính năng tác
dụng của từng nhóm cơ một và bằng cách xem người bệnh có thểthựchiện được
những cử động chống lại ảnh hưởng của trọng lực.
– Một số tình huống khiến kết quả khám cơ lực có thể sai lệch là:
+ Bệnh nhân đang bị đau hoặc sợ đau nên không tạo ra được một cơlực tối đa.
(ví dụ: viêm khớp, viêm cơ,…).
+ Cơ lực có thể giảm ở bệnh nhân Hysteria, bệnh nhân trong trạng thái lo âu và ở người giả đò bệnh.
– Một số nghiệm pháp (NP) được sử dụng khi thăm khám: NP gọng kìm, NP Barré chi trên, NP Barré chi dưới, NP Mingazzini.
2.3.1. Phản xạ gân cơ
*Cách khám: bệnh nhân ở tư thế thoải mái, dùng búa phản xạ gõ chính xác lên gân cơ muốn khám.
*Đánh giá:
Cần so sánh bên phải với bên trái, chi dưới với chi trên để phát hiện sự bất cân xứng về phản xạ, điều này rất có ý nghĩa về lâm sàng.
2.3.2. Phản xạ da
-Phản xạ da bụng: bệnh nhân nằm ngửa, hai chân chống lên giường, kích thích da bụng bằng cách vạch một đường từ ngoài vào trong bằng kim nhọn, đầu tù, phản xạ dương tính khi cơ bụng giật về bên kích thích.
– Phản xạ da bìu: kích thích vùng da mặt trong đùi bằng kim nhọn đầu tù, đáp ứng bằng sự co bìu cùng bên.
– Phản xạ da lòng bàn chân: kích thích da lòng bàn chân bằng kim nhọn đầu tù từ bờ ngoài (phía ngón chân út) gót chân đi lên phía ngón cái, đáp ứng là ngón cái và bốn ngón còn lại gập về phía lòng bàn chân.
2.3.3. Phản xạ bất thường:
– Dấu Babinski: kích thích như tìm phản xạ da lòng bàn chân, đáp ứng là ngón cái duỗi và bốn ngón kia xòe ra.
– Dấu Lê Văn Thành: người khám dùng ngón cái và ngón trỏ của mình bóp ép quá giữa ngón chân thứ tư hoặc ngón chân thứ hai của bệnh nhân, bất chợt thả ngón đó ra, đáp ứng là ngón cái duỗi ngửa, sau đó trở về vị trí cũ.
– Các dấu tương đương Babinski:
+ Dấu Chaddock: vạch phía dưới mắt cá ngoài của bàn chân.
+ Dấu Oppenheim: vuốt mạnh bờ trong xương chày.
+ Dấu Gordon: bóp cơ tam đầu cẳng chân.
+ Dấu Schaefer: bóp gân cơ Achille.
– Dấu Hoffmann: gập rồi duỗi thật nhanh đốt xa ngón tay giữa, đáp ứng là ngón trỏ và ngón cái gập và úp vào nhau như gọng kìm.
– Phản xạ tự động tủy: bẻ gập các ngón chân, châm kim, véo da, bệnh nhân có hiện tượng gập bàn chân, cẳng chân về phía bụng.
3. Khám cảm giác
3.1. Các rối loạn cảm giác chủ quan:
Đau, dị cảm, rối loạn cảm giác bản thể.
– Một số dụng cụ để khám: kim nhon, các ống nghiệm đựng nước nóng, lạnh, compa,…
– Bệnh nhân phải trong tình trạng tỉnh táo, trước khi khám phải giải thích rõ cho bệnh nhân biết những điều cần trả lời và phải hợp tác trong khi khám.
3.2.1. Cảm giác nông:
– Cảm giác sờ.
– Cảm giác đau.
– Cảm giác nhiệt
3.2.2. Cảm giác sâu:
– Cảm giác định vị tư thế.
– Cảm giác dẫn truyền xương.
– Cảm giác khối hình tri giác.
– Cảm giác phân biệt hai điểm.
3.2.3. Các biểu hiện của rối loạn cảm giác khách quan:
– Mất cảm giác.
– Giảm cảm giác.
– Tăng cảm giác.
4.1. Liệt mặt một bên:
– Khi bệnh nhân cười, miệng kéo về bên lành.
– Nếp nhăn mũi – má bên liệt mất.
– Nếp nhăn trán bên liệt mất
– Mắt bên liệt nhắm không kín (dấu hiệu Charles – Bell)
4.2. Liệt mặt cả hai bên:
Các triệu chứng ở cả hai bên, cần phải khám kỹ mới phát hiện được.
4.3. Liệt mặt ngoại biên:
Khi liệt toàn bộ một bên mặt.
4.4. Liệt mặt trung ương:
Khi chỉ liệt từ mi mắt dưới trở xuống.
5.1. Liệt mềm:
Giảm hay mất vận động, giảm hay mất cảm giác, giảm trương lực cơ
5.2. Liệt cứng:
Giảm hay mất vận động, giảm hay mất cảm giác, tăng trương lực cơ.
– Dấu cứng gáy: bệnh nhân nằm ngửa thẳng trên giường, không gối đầu, thầy thuốc một tay nâng gáy của bệnh nhân lên, nếu đầu bệnh nhân di chuyển khó khăn thì gọi là dấu cứng gáy dương tính.
– Dấu Kernig: bệnh nhân nằm ngửa thẳng trên giường, đầu không gối, thầy thuốc một tay giữ gối bệnh nhân thẳng, một tay nâng gót chân bệnh nhân đưa cẳng chân lên phía bụng, nếu đầu và lưng bệnh nhân uốn cong ra phía sau và bệnh nhân cảm thấy đau dọc cột sống lưng thì gọi là dấu Kernig dương tính.
– Dấu Brudzinski: bệnh nhân nằm ngửa thẳng trên giường, đầu không gối, thầy thuốc gập đầu bệnh nhân cho cằm chạm trước ngực, một tay thầy thuốc giữ ở vùng dưới cổ, nếu bệnh nhân cưỡng cổ lại và gập hai đầu gối thì gọi là dấu Brudzinski dương tính.
7.1. Rối loạn dinh dưỡng:
Có thể biểu hiện bằng teo cơ, phù nề, loét vùng tì đè.
7.2. Rối loạn cơ tròn: bí tiểu hoặc tiểu tự động.
Tài liệu tham khảo
1. Lê Văn Thành: Bệnh học thần kinh-NXB Y học 1992
2. A.F. Haerer Dejong’s – The Neurologic Examination-Lippincott-Raven 1992